ENTENDA MAIS SOBRE OS TRATAMENTOS

É importante ressaltar que existem vários níveis de cuidados médicos no tratamento da infertilidade, assim como em outras áreas da medicina. O gineco-obstetra ou o especialista em medicina reprodutiva iniciará a investigação, particularmente interessados nos problemas de infertilidade. Essa avaliação incluirá a história clínica, exames físicos e laboratoriais. Em casos específicos podem ser indicados exames complementares.

O casal pode iniciar uma investigação com seu próprio médico, mas diante do diagnóstico de infertilidade, o mesmo pode encaminhá-lo para um especialista em medicina reprodutiva. Esse profissional é um ginecologista ou andrologista com dois anos ou mais de capacitação nos campos de infertilidade e endocrinologia.

O especialista oferece sua experiência em áreas como a microcirurgia, indução da ovulação para tratamentos de baixa complexidade como coito programado (CP) ou inseminação intra uterina (IIU) ou Técnicas de Reprodução Assistida de alta complexidade (TRA) como a Fertilização In Vitro (FIV), Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI) Transferência Intratubárea de Gametas (GIFT), Transferência Intratubárea de Zigoto (ZIFT) (as duas últimas com raríssimas indicações), entre outras técnicas. Como técnicas de Reprodução Assistida compreendem-se as técnicas médicas que interferem auxiliando o processo reprodutivo.

Nem todos os casais necessitam de tratamentos com técnicas de Reprodução Assistida, porém vale frisar que o índice de êxito com essas técnicas tem melhorado de forma acelerada, desde que estes procedimentos foram adotados no final dos anos 70.

Os tratamentos para infertilidade devem ser indicados pelo especialista de acordo com cada caso. Deve-se confirmar por Histerossalpingografia ou Laparoscopia que as trompas estão patentes, o casal deve ter colhido análise seminal completa, sorologias com no mínimo 6 meses, tipo sanguíneo do casal, exames hormonais e cariótipo (análise dos cromossomos em células do sangue) se necessário antes de se iniciar qualquer procedimento de TRA.

BAIXA COMPLEXIDADE

Técnica indicada para casais em que a mulher tenha pelo menos uma das trompas pérvia, alteração da ovulação e ausência de alterações no colo do útero. O homem deve ter a análise seminal normal.

Esta é uma técnica de baixa complexidade na reprodução humana assistida, indicada para casais em que a mulher tenha pelo menos uma das trompas pérvia, alteração da ovulação e ausência de alterações no colo do útero. O homem deve ter a análise seminal normal.

O coito programado consiste em avaliar o ciclo ovulatório da mulher através de ultrassonografias seriadas, e no período ovulatório, orientar o casal a ter relações. O ciclo pode ser estimulado com medicamentos ou pode ser acompanhado o ciclo natural da paciente.

A Inseminação Intrauterina é uma Técnica de Baixa Complexidade, assim como a relação programada. Pode-se utilizar medicamentos para estímulo da ovulação ou aproveitar o ciclo natural da paciente, se ela não tiver nenhum problema ovulatório.

A técnica consiste na deposição do sêmen, previamente preparado no laboratório, diretamente na cavidade uterina, no período ovulatório, aproximando os dois gametas e facilitando a fertilização natural dos óvulos no interior do sistema reprodutor feminino, com o objetivo de obter uma gravidez.

Os requisitos mínimos para a indicação de inseminação intrauterina são: mulher com pelo menos uma tuba pérvia confirmada por histerossalpingografia ou laparoscopia e com sistema reprodutivo íntegro e homem com qualidade seminal adequada, após processamento seminal.

O processamento seminal visa melhorar a motilidade dos espermatozoides, com a seleção do maior número possível de espermatozoides morfologicamente normais e móveis em um pequeno volume de material.

O sêmen é coletado por masturbação em ambiente apropriado e depositado em coletor estéril. O tempo de abstinência é de 2 a 5 dias.

A inseminação pode ser classificada de acordo com a origem do sêmen em inseminação com sêmen do parceiro (IAP), e inseminação com sêmen de doador (IAD).

A IAP é indicada a casais com os seguintes fatores de infertilidade: fator cervical, fator ovulatório, fator masculino leve, endometriose leve/moderada, infertilidade sem causa aparente entre outras.

A IAD tem indicações restritas a casos como, por exemplo, produção independente. Com o desenvolvimento de modernas técnicas de microcirurgia, punção e biópsia permitem a obtenção de espermatozoides de origem testicular e epididimária.

Essas técnicas associadas à micromanipulação de gametas com a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) e a obtenção de embriões do casal.

ALTA COMPLEXIDADE

Para a execução desta técnica exige-se uma prévia estimulação ovárica (ovariana) através de medicamentos adequados (gonadotrofinas) e acompanhamento médico regular (exames de ultrassom transvaginal e dosagens hormonais seriados), de forma a controlar os efeitos dessa estimulação e definir o melhor dia para a coleta dos ovócitos. Cerca de 34 – 36 horas antes dessa coleta (ou captação) é administrada uma injeção de gonadotrofina coriônica (um tipo de hormônio produzido pela placenta) que provoca a maturação oocitária, vindo a permitir a sua captação por aspiração através de uma agulha especial.

Essa captação é realizada com a ajuda do ultrassom transvaginal, que auxilia o médico a guiar a agulha em direção aos folículos ovarianos durante o procedimento. Os oócitos assim obtidos são encaminhados ao laboratório de embriologia, anexo à sala de coleta, onde serão classificados e ambientados em um meio de cultura especial, sob condições de temperatura e pressão constantes (estufas especiais). Depois de 2 a 4 horas de ambientação numa estufa especial, os oócitos estarão prontos para a fertilização.

Quanto aos espermatozoides, estes são obtidos após uma coleta de por masturbação. O sêmen obtido será processado, em meio de cultura especial, para que sejam escolhidos os melhores em termos de motilidade e forma. Destes são selecionados cerca de 50 a 100 mil, com mobilidade progressiva rápida, para serem colocados ao redor de cada oócito. Quando há problemas graves com a quantidade ou qualidade dos espermatozoides, e o número é insuficiente para a fertilização in vitro convencional, considera-se a alternativa da realização de uma injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).

Após 16-18 horas, os oócitos são observados para identificar o estado de fecundação e eventual progressão até pré-embriões de alguns deles. Sabemos que confirmada a fertilização, teremos o zigoto. A partir desse momento inicia-se a divisão celular para a formação do que denominamos pré-embrião. Assim, 24 horas (1 dia) depois da fertilização, teremos pré-embriões com 2 células, após 48 horas (2 dias) teremos 4 células, após 72 horas (3 dias) teremos 8 células e assim por diante, numa divisão celular (clivagem) em progressão geométrica.

A transferência desses pré-embriões para a cavidade uterina é então efetuada através de um fino tubo de plástico especial (cateter), após 2 a 5 dias da coleta dos oócitos. Normalmente, transferimos 2 a 3 pré-embriões para a cavidade uterina.

Entretanto, esse fato depende da idade da mulher e da qualidade dos pré-embriões. Assim, cerca de 10 a 12 dias após a transferência, fazemos o exame de sangue (dosagem de beta-hCG) na mulher, para identificarmos se a gravidez está presente.

Quais são os riscos?

Consistem principalmente em gestação múltipla e Síndrome do Hiperestímulo Ovariano (SHO). A gestação múltipla pode ser evitada transferindo-se apenas um embrião por vez e respeitando-se as normas instituídas em relação ao número de embriões a serem transferidos de acordo com a idade da paciente.

A SHO pode ser prevenida ao identificarmos as pacientes de risco antes de iniciar o tratamento e utilizando protocolos de indução de ovulação individualizados para essas pacientes.

O número de crianças concebidas, através de um tratamento de ICSI, já são dezenas de milhares. Atualmente, a maioria dos estudos realizados indica que as crianças concebidas por meio de ICSI não têm mais probabilidades de sofrer de um defeito hereditário do que as crianças concebidas de outras formas.

A ICSI está indicada, principalmente, nos casos de fator masculino grave, quando a quantidade de espermatozoides é muito baixa ou ausente na ejaculação. O procedimento auxilia o processo de fertilização, através da injeção direta de um espermatozoide no citoplasma do óvulo. Os óvulos obtidos, através da punção de ovário após estímulo ovariano, são preparados para a injeção, e os espermatozoides são imobilizados mecanicamente, por um golpe com a pipeta de injeção. A seguir, o espermatozoide é aspirado, pela cauda, para dentro da pipeta. O óvulo, então, é fixado pela pipeta de fixação (holding), e o espermatozoide é injetado delicadamente em seu interior. Essa técnica auxilia o processo normal da FIV.

Procedimento

O tratamento de ICSI consiste em um procedimento de FIV que compreende um tratamento adicional realizado em laboratório. A única diferença reside na forma como se juntam os espermatozoides e o óvulo. Num tratamento de FIV, várias dezenas de milhares de espermatozoides, no mínimo, são colocados numa placa juntamente com o óvulo na esperança de que um deles o consiga penetrar. Na ICSI, é selecionado um único espermatozoide para ser injetado diretamente no óvulo. Uma vez que, na ICSI, o óvulo é artificialmente penetrado pelo espermatozoide, as probabilidades de fertilização são maiores. A ICSI tem geralmente bons resultados, ou seja, a percentagem de óvulos fertilizados e a taxa de gravidez são praticamente tão elevadas quanto as de um tratamento de FIV “convencional”.

Quem pode recorrer à ICSI?

A vantagem da ICSI é o fato de apenas ser necessário um espermatozoide viável por óvulo. Por este motivo, este método é uma opção a considerar nos casos em que os espermatozoides não possuem qualidade suficiente para o tratamento de FIV. Para além destes casos, recorre-se à ICSI se os óvulos não tiverem sido fertilizados ou se a fertilização não tiver sido bem sucedida em um procedimento de FIV anterior. O tratamento de ICSI não representa qualquer vantagem acrescida para os casais que estão em condições de realizar um tratamento de FIV normal.

Preparação

No que diz respeito à mulher, o tratamento de ICSI é absolutamente idêntico ao tratamento de FIV, com estimulação ovárica (ovariana) através de medicamentos adequados (gonadotrofinas) e acompanhamento médico regular (exames de ultrassom transvaginal e dosagens hormonais seriados), de forma a controlar os efeitos dessa estimulação e definir o melhor dia para a coleta dos ovócitos. Cerca de 35 horas antes dessa coleta (ou captação) é administrada uma injeção de gonadotrofina coriônica (um tipo de hormônio produzido pela placenta) ou de análogo agonista do GnRH que provoca a maturação oocitária, vindo a permitir a sua captação por aspiração através de uma agulha especial.

Essa captação é realizada com a ajuda do ultrassom transvaginal, que auxilia o médico a guiar a agulha em direção aos folículos ovarianos durante o procedimento. Os oócitos assim obtidos são encaminhados ao laboratório de embriologia, anexo à sala de coleta, onde serão classificados e ambientados em um meio de cultura especial, sob condições de temperatura e pressão constantes (estufas especiais). Depois de 2 a 4 horas de ambientação numa estufa especial, os oócitos estarão prontos para a fertilização.

Em determinados casos, poderá ser necessária uma análise do sangue para realização de testes genéticos. Os homens, que apresentam menos de um milhão de espermatozoides móveis por ejaculado, são submetidos a um exame para detecção de defeitos hereditários que afetem a fertilidade. Este exame é realizado porque o defeito hereditário pode ser novamente transmitido para os descendentes do sexo masculino.

O regime farmacológico num tratamento de ICSI é idêntico ao de um tratamento de FIV “convencional” e as ecografias para acompanhamento do crescimento dos folículos e a punção folicular é realizada da mesma forma. O esperma é lavado numa solução especial de preparação para a fertilização. Na ICSI, o técnico de laboratório escolhe um espermatozoide viável para cada óvulo. Com auxílio de um microscópio este espermatozoide é aspirado para uma fina agulha de vidro e é injetado num dos óvulos. O processo de injeção em si demora menos de 30 segundos, sendo repetido para todos os óvulos recolhidos que aparentemente estejam maduros e não apresentem anomalias.

Menos de um minuto depois de a agulha ser retirada, o óvulo recupera a sua forma original.

Após 16-18 horas, os oócitos são observados para identificar o estado de fecundação e eventual progressão até pré-embriões de alguns deles. Sabemos que, confirmada a fertilização, teremos o zigoto. A partir desse momento, inicia-se a divisão celular para a formação do que denominamos pré-embrião. Assim, 24 horas (1 dia) depois da fertilização, teremos pré-embriões com 2 células, após 48 horas (2 dias) teremos 4 células, após 72 horas (3 dias) teremos 8 células e assim por diante, numa divisão celular (clivagem) em progressão geométrica.

A transferência desses pré-embriões para a cavidade uterina é, então, efetuada através de um fino tubo de plástico especial (cateter), após 2 a 5 dias da coleta dos oócitos. Normalmente transferimos 2 a 3 pré-embriões para a cavidade uterina. Entretanto, esse fato depende da idade da mulher e da qualidade dos pré-embriões. Assim, cerca de 10 a 12 dias após a transferência, fazemos o exame de sangue (dosagem de beta-hCG) na mulher, para identificarmos se a gravidez está presente.

Riscos

Os riscos da ICSI são iguais aos da FIV clássica e consistem principalmente em gestação múltipla e Síndrome do Hiperestímulo Ovariano (SHO). Uma vez que este tratamento é mais recente do que o tratamento de FIV, são menores as informações disponíveis sobre os efeitos em longo prazo sobre as crianças.

A gestação múltipla pode ser evitada transferindo-se apenas um embrião por vez e respeitando-se as normas instituídas em relação ao número de embriões a serem transferidos de acordo com a idade da paciente.

A SHO pode ser prevenida ao identificarmos as pacientes de risco antes de iniciar o tratamento, e utilizando protocolos de indução de ovulação individualizados para essas pacientes.

O número de crianças concebidas, através de um tratamento de ICSI, já são dezenas de milhares. Atualmente, a maioria dos estudos realizados indica que as crianças concebidas por meio de ICSI não têm mais probabilidades de sofrer de um defeito hereditário do que as crianças concebidas de outras formas.

Se o paciente não apresenta espermatozoides no ejaculado (azoospermia), procede-se um método de coleta dos espermatozoides diretamente dos testículos.

Nesse pacientes azoospérmicos são indicadas as técnicas de recuperação de espermatozoides, através de punções com agulhas finas diretamente do epidídimo (PESA ou MESA) ou dos testículos (TESA), dependendo do tipo de azoospermia.

Pacientes vasectomizados que não têm interesse em reverter serão submetidos ao PESA, assim como aqueles com ausência dos ductos deferentes ou com azoospermias obstrutivas causadas por processos inflamatórios.

Já nos casos de azoospermias não obstrutivas, o paciente deverá necessariamente ser submetido ao TESA ou então à extração microcirúrgica de espermatozoides testiculares (micro TESE).

Após a recuperação dos espermatozoides, a técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI) é utilizada.

Em casos onde ocorre a ejaculação retrógrada (vesical) pode–se fazer uma lavagem com meio de cultura, e nos casos de ausência de ejaculação (anejaculação) pode-se fazer uma estimulação de ejaculação por meio de eletrodos (eletroejaculação).

Para esta técnica é necessário um microscópio operatório, material microcirúrgico especial, e um profissional com habilidade em microcirurgia. O procedimento é realizado em centro cirúrgico sob anestesia geral ou raquidiana.

A técnica da TESE com Microdissecção foi desenvolvida pelo urologista norte-americano P. Schlegel em 1999. É feita uma incisão testicular longitudinal na cápsula que reveste o testículo (túnica albugínea) com exposição do interior do testículo (parênquima testicular). O parênquima testicular é composto por muitos túbulos enovelados (túbulos seminíferos) responsáveis pela produção de espermatozoides.

Acredita-se que mesmo nos pacientes com falência no processo de produção de espermatozoides (espermatogênese), possam ser encontrados nas regiões mais vascularizadas, alguns túbulos onde a espermatogênese esteja funcionante. Estes túbulos são mais dilatados que os demais e sempre se localizam próximos aos vasos sanguíneos. Pela TESE microcirúrgica, estes túbulos são procurados com o auxílio do microscópio que permite um aumento de até 30x. Uma vez encontrados, são retirados fragmentos de 10 gramas, na busca de espermatozoides para a ICSI.

Se o paciente não apresenta espermatozoides no ejaculado (azoospermia), procede-se um método de coleta dos espermatozoides diretamente dos epidídimos.

Nesse pacientes azoospérmicos são indicadas as técnicas de recuperação de espermatozoides, através de punções com agulhas finas diretamente do epidídimo (PESA ou MESA) ou dos testículos (TESA), dependendo do tipo de azoospermia.

Pacientes vasectomizados que não têm interesse em reverter serão submetidos ao PESA, assim como aqueles com ausência dos ductos deferentes ou com azoospermias obstrutivas causadas por processos inflamatórios.

Já nos casos de azoospermias não obstrutivas, o paciente deverá necessariamente ser submetido ao TESA ou então à extração microcirúrgica de espermatozoides testiculares (micro TESE).

Após a recuperação dos espermatozoides, a técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI) é utilizada.

Em casos onde ocorre a ejaculação retrógrada (vesical) pode–se fazer uma lavagem com meio de cultura, e nos casos de ausência de ejaculação (anejaculação) pode-se fazer uma estimulação de ejaculação por meio de eletrodos (eletroejaculação).

GIFT – Transferência Intratubária de Gametas (Gamete Intra Fallopian Tube Transfer)

Os óvulos são coletados do mesmo modo que a FIV e, após preparo no laboratório e a adição dos espermatozoides, são recolocados na tuba uterina através de uma cirurgia chamada Videolaparoscopia.

As indicações para o uso deste método são:

  • Função normal das trompas – sem resposta à IUU.
  • Fator masculino.
  • Estreitamento do colo do útero (Estenose cervical).

É importante avaliar a capacidade de fertilização do casal com antes de indicar GIFT.

Não se deve usar este procedimento em presença de doença tubária, pois o risco de gravidez tubária aumenta e a possibilidade de gravidez bem sucedida diminui.

Essa técnica tem sido cada vez menos utilizada, pois seus resultados são similares a FIV e apresenta risco cirúrgico.

ZIFT – Transferência Intratubária de Zigoto (Zygote IntraFallopian Tube Transfer)

Semelhante ao GIFT, porém, aguarda-se ocorrer a fertilização (Zigoto) para transferência intratubária dos embriões por videolaparoscopia.

As indicações para o uso desta técnica são:

  • Fator masculino leve;
  • Esterilidade sem causa aparente (ESCA). Não se deve usar este procedimento em presença de doença tubária, pois o risco de gravidez tubária aumenta e a possibilidade de gravidez bem sucedida diminui.

Essa técnica tem sido cada vez menos utilizada, pois seus resultados são similares a FIV e apresenta risco cirúrgico.

CRIOLAB

As novas tecnologias de criopreservação permitem ao especialista em infertilidade o congelamento de embriões excedentes para transferência futura.

A transferência de embriões descongelados pode ser executada com pouca necessidade de intervenção médica. Para a transferência dos embriões descongelados é necessária a monitorização cuidadosa da paciente com ultrassom transvaginal e preparo endometrial, a fim de determinar com precisão o momento ideal da transferência.

O óvulo, por ser uma célula muito grande, tinha um alto índice de perda no processo de congelamento e descongelamento lento, e pesquisadores procuraram minimizar o problema desenvolvendo novas técnicas de preservação.

A vitrificação mostrou ser a técnica ideal para este gameta, proporcionando índices acima de 95% de sobrevivência ao processo.

O congelamento lento, demora de 120 a 180 minutos para ser realizado, eficaz para a preservação de embriões, não é eficiente quando utilizados para óvulos, uma vez que se perdia muito material devido à formação de cristais de gelo no seu interior levando a precárias taxas de recuperação após descongelamento.

O uso da nova técnica impede a formação de cristais de gelo pela utilização de grande concentração de crioprotetores (substâncias que ajudam a manter a estrutura da célula intacta durante o processo) e o congelamento é muito rápido durando cerca de um segundo. Até 95% dos óvulos vitrificados superam este processo, e atualmente também está sendo aplicada para os embriões com sucesso.

O processo é seguro, o índice de malformações entre as crianças nascidas é de 2,5%, porcentagem comparável ao de nascimentos naturais ou por fecundação in vitro.

As vantagens são muitas:

  • Mulheres diagnosticadas com câncer, que irão submeter-se à quimioterapia, poderiam vitrificar seus óvulos antes do tratamento, uma vez que a fertilidade dessas pacientes pode ser afetada e existe o risco tornarem-se estéreis.
  • Possibilidade de armazenar óvulos em um banco de óvulos, assim como se faz há muitos anos com o sêmen, facilitando o processo de ovodoação.
  • Armazenar óvulos, ao invés de embriões, resolveria o dilema de casais que não se sentem confortáveis com esse fato.
  • Mulheres que queiram apenas preservar a fertilidade podem congelar seus óvulos quando ainda são jovens para utilização, no momento em que decidam gestar sem preocupação com a idade reprodutiva na ocasião. Os óvulos podem ser fecundados in vitro e os embriões obtidos transferidos ao útero com a mesma probabilidade de gestação que tinham no momento do congelamento.
  • Hoje existem clínicas de fertilização estocando mais de 5 mil embriões esquecidos, sem permissão legal para descarte. Já o descarte de óvulos é permitido.

A técnica está em uso nas clínicas de reprodução há 5 anos e, por ser uma novidade, não há dados que demonstrem o tempo de viabilidade de preservação dos óvulos vitrificados, porém, se utilizarmos por comparação o congelamento de embriões, consideramos que poderiam permanecer congelados intactos por um longo período.

A finalidade de um banco de sêmen é a preservação deste material (espermatozoides e líquido seminal) em nitrogênio líquido a -196 ºC por um período indeterminado, conforme as necessidades do paciente.

O sêmen criopreservado pode ser utilizado com sucesso em técnicas de reprodução assistida, mesmo quando armazenado por longos períodos em nitrogênio líquido.

A literatura médica demonstra que as taxas de sucesso das técnicas de Reprodução Assistida utilizando sêmen criopreservado de pacientes que tiveram câncer, não diferem das taxas de sucesso de gravidez por ciclo de tentativa de reprodução assistida, estão entre 23 e 41%.

Procedimentos para Criopreservação

Logo após a coleta é realizada a análise seminal, seguindo os parâmetros da organização mundial de saúde (OMS).

Análise macroscópica: Volume, viscosidade, cor, pH, liquefação.

Análise microscópica: Concentração, motilidade, contagem de células redondas, verificar a presença de elementos agregados.

  • Teste de Endtz (se necessário)
  • Teste Eosina
  • Teste Hiposmótico (se necessário)
  • Morfologia estrita de Kruger

Após a análise do material, as substâncias crioprotetoras são adicionadas e o material é aliquotado em criotubos específicos, devidamente etiquetados e identificados com código de barras. Daí então, são acondicionados em um contêiner contendo nitrogênio líquido, onde ficarão armazenados até o momento de sua utilização.

Registro

Todas as amostras seminais devem ser cuidadosamente identificadas, para assegurar com precisão e confiabilidade sua utilização em técnicas de reprodução humana assistida (inseminação intrauterina, fertilização “in vitro” ou injeção intracitoplasmática de espermatozoide), permitindo boas taxas de sucesso no que se refere à obtenção da gestação.

Banco de Sêmen Terapêutico

A técnica de criopreservação proporciona o armazenamento terapêutico de amostras seminais em várias condições: pacientes portadores de alguma patologia que causa infertilidade ou inibe a espermatogênese; pacientes que serão submetidos a tratamentos médicos e cirúrgicos que de alguma forma tenham reflexo sobre os mecanismos reguladores da espermatogênese, emissão ou ejaculação; pacientes com neoplasias malignas que farão uso de qualquer tipo de quimioterapia; pacientes na fase pré-vasectomia e aqueles que serão submetidos a alguma cirurgia retroperitonial.

Amostras

As amostras seminais, na maioria dos casos, são obtidas por masturbação. No entanto, caso exista a necessidade poderão ser coletadas através de vibroestimulação ou recuperação cirúrgica.

Qualquer amostra produzida deve ser considerada aceitável, mesmo que o sêmen coletado de um paciente não atinja os critérios de normalidade de um doador (quanto à concentração, motilidade e morfologia). Ainda assim, nos casos de criopreservação terapêutica, isto é, quando o paciente está realizando o procedimento por estar acometido por uma patologia maligna, esta amostra é aceita mesmo que já esteja comprometida.

O paciente que tiver indicação de criopreservação de sêmen deve, inicialmente, fazer uma consulta onde serão discutidas as condições, indicações e possibilidades de uso futuro do espécime. Após esta etapa, será então subdivido em categorias que se referem à indicação do congelamento.

Quando falamos de câncer em pacientes em idade pré-puberal, a única estratégia possível é a criopreservação de tecido ovariano prévio ao tratamento oncológico, para transplante autólogo futuro.

Enquanto para casos de câncer no homem, o congelamento seminal em bancos de sêmen visando à preservação da fertilidade futura é prática bem estabelecida quando em idade pós-puberal, para as mulheres, a única estratégia aceita pelas sociedades e comitês especializados em medicina reprodutiva até então, é o congelamento de embriões após ciclo de indução de ovulação para Fertilização in Vitro (FIV) ou vitrificação de oócitos para casos onde não temos parceiro definido, com resultados equivalentes ao congelamento de embriões em termos de sucesso.

Porém quando falamos de câncer em pacientes em idade pré-puberal, a única estratégia possível é a criopreservação de tecido ovariano prévio ao tratamento oncológico, para transplante autólogo futuro. Também pacientes no menacme que necessitam iniciar a quimioterapia imediatamente, e não podem passar pelo estímulo ovariano, têm como única opção o congelamento de tecido ovariano.

Em 2003, se deu a primeira gestação espontânea descrita na literatura após transplante por laparoscopia de fragmentos de tecido ovariano descongelados, realizada em uma paciente com antecedente de linfoma de Hodking tratado com quimioterapia e radioterapia 6 anos antes, cujo tecido havia sido extraído e criopreservado previamente ao tratamento oncológico (Donnez et al., 2004). A gestação ocorreu 11 meses após o transplante, porém evidência de função gonadal (desenvolvimento folicular e níveis estrogênicos elevados) já foi percebida entre 4 e 5 meses após o procedimento. Após 4 anos de acompanhamento pós-parto, a paciente ainda apresentava ciclos menstruais, com níveis de FSH flutuantes e elevados .O primeiro relato de gestação bem sucedida pós-punção folicular e ICSI se deu em 2005, em paciente com transplante de paciente submetida a tratamento prévio de linfoma não Hodking. Desde então, vários outros relatos vêm sendo publicados.

Abre-se uma promissora janela de esperança para preservação da fertilidade para este grupo específico de pacientes, principalmente com o grande avanço das estratégias de criopreservação que se observa nos últimos anos. Questões éticas devem ser discutidas antes que este procedimento seja oferecido rotineiramente.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

Vivemos uma época controversa com ideias de controle de natalidade, dos problemas sociais, de liberdade de escolha e de comportamento. Os dois primeiros confluem em dois tópicos: o crescimento populacional exagerado e o aumento do custo de vida. Através desse contexto, criaram-se métodos contraceptivos, dos quais a vasectomia é a opção masculina mais empregada. Procedimento cirúrgico rápido, largamente difundido e altamente seguro nos seus resultados. Porém, a instabilidade dos relacionamentos, a liberdade e a quebra de tabus fazem, muitas vezes, as pessoas voltarem atrás de sua decisão e procurarem métodos para reverter um procedimento realizado, como a vasectomia. Isso é viável, apesar de não muito difundido.

1) O que é a vasectomia?

A vasectomia é um procedimento seguro, rápido e um método efetivo para contracepção. Os espermatozoides são continuamente produzidos nos testículos (túbulos seminíferos), mesmo depois da vasectomia. Após a produção, chegam até o epidídimo onde são temporariamente armazenados. Do epidídimo passam pelos ductos deferentes e são liberados pelo pênis no momento da ejaculação.

Através da vasectomia, o fluxo é obstruído. O cirurgião corta e amarra os ductos deferentes. Vale a pena ressaltar que não existe comprometimento da função dos testículos, epidídimos e do pênis. A espermatogênese (produção de espermatozoides) continua mesmo após o procedimento.

2) Como se realiza a reversão da vasectomia?

A reversão é um procedimento cirúrgico que restaura o fluxo de espermatozoides, através dos ductos deferentes, e é realizado pela mesma incisão da vasectomia com auxílio de um microscópio (aumento em torno de 40x), por um profissional (urologista) habilitado a fazer microcirurgia. O paciente poderá ter alta no mesmo dia, com posterior repouso de 4 dias.

Existem dois tipos de cirurgias para a reversão da vasectomia: a vasovasostomia e a vasoepididimostomia.

A vasovasostomia é a operação mais frequente, permitindo a reanastomose (ligação) dos ductos através de suturas com fios mais finos que os fios de cabelo (figuras 3a e 3b). É a cirurgia de escolha. No entanto, se ocorrer uma obstrução secundária no epidídimo o fluxo não se restabelece e a vasoepididimostomia deve ser realizada para ultrapassar esta barreira. É realizada pela conexão do deferente diretamente no epidídimo, como mostram as figuras 4a e 4b.

3) Quais as taxas de sucesso?

Quanto menor o intervalo entre a vasectomia e a sua reversão, melhores serão os seus resultados para conseguir a gravidez desejada.

  • Vasectomia realizada há 3 anos: 97% sucesso;
  • Vasectomia realizada de 3 a 8 anos: 88% sucesso;
  • Vasectomia realizada de 9 a 14 anos: 79% sucesso;
  • Vasectomia realizada há mais de 15 anos: 71% sucesso.

4) A reversão é um procedimento normal?

Cerca de 6% dos homens vasectomizados procuram a reversão do procedimento. Enquanto o número de homens que procuram pela vasectomia como método contraceptivo continua o mesmo, a cada dia cresce o número de homens que procuram pela reversão.

5) Por que os homens querem reverter a vasectomia?

A grande razão para que os homens procurem pela reversão da vasectomia refere-se à ocorrência de um segundo relacionamento após divórcio. No entanto, casos de falecimentos da esposa e/ou de filhos podem também suscitar no homem o desejo de restaurar a fertilidade. Uma pequena parcela reverte o processo devido a ocorrência de dores na bolsa testicular, razões religiosas ou simplesmente pelo simples desejo de voltar a ser fértil.

6) E quando a reversão não dá certo?

A grande maioria dos homens vasectomizados pode reverter este quadro. É claro que existem casos nos quais ocorreram complicações (obstruções secundárias, processos inflamatórios importantes etc.), tornando o procedimento de reversão mais complicado. No entanto, com o advento, nestes casos recomenda-se a utilização de técnicas específicas de punção de espermatozoides em tratamentos de reprodução humana assistida.

7) Reversão da vasectomia ou ICSI?

Nos casos de falhas na tentativa de reversão, razões religiosas e, principalmente, opção do paciente a ocorrência da gestação pode se dar via reprodução assistida. Em 1992, o grupo de Palermo preconizou a técnica de ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoide – figura abaixo) para o tratamento do fator masculino grave. Atualmente, é possível associar a esta técnica outro procedimento chamado PESA (punção percutânea epididimária de espermatozoides) para manejar a infertilidade nestes pacientes.

Através do PESA são recuperados espermatozoides diretamente dos testículos que são posteriormente injetados no oócito.